内镜治疗环周食管壁内夹层二例经验

doi:10.3877/cma.j.issn.2095-2015.2024.03.019

食管壁内夹层（intramural esophageal dissection，IED）是一种临床罕见但定义明确的疾病，是指黏膜层和/或黏膜下层与固有肌层之间发生剥离并延伸使得食管出现真、假腔^[1]。IED是介于Boerhaave's综合征和Mallory Weiss综合征的一种中间状态，但发生率远低于上述两种综合征^[2]。IED约有1/3发生于70～80岁的女性、患有凝血病或口服抗凝药物的患者，其他原因包括医源性因素和非医源性因素，大约1/3的患者诱发因素无法识别^[3]。IED最常见的症状是在初次事件发生后4～5 h内突然出现严重的胸骨后疼痛、呕血、吞咽痛和吞咽困难^[4]。IED的临床表现与食管穿孔相同，但也有不同，与食管穿孔相比IED具有良性病程，预后好，病死率低。诊断采用食管钡餐造影检查、食管胃十二指肠镜检查、CT等。绝大多数病例通过药物保守治疗治愈，少数需要通过内镜治疗，极少数需要外科手术干预治疗。现将我院诊治的2例环周IED患者报道如下。

图1 病例1入院胸部CT及入院后两次胃镜检查注：1A CT示食管管壁增厚，呈双腔样改变，假腔大于真腔。1B~1D 2020年6月29日胃镜检查。1B示食管假腔破口；1C示假腔内组织发红，明显充血水肿，并可见黏膜与深层组织相连；1D示贲门-胃底-胃体侧溃疡，大小约1 cm，附着薄黄白苔，周围组织明显肿胀，黏膜粗糙。1E～1H 7月2日胃镜检查。1E示食管假腔破口；1F示假腔内组织明显发红，明显充血水肿，可见黏膜与深层组织相连；1G示假腔肛侧为盲端，可见少量脓性渗出物；1H示原贲门-胃底-胃体溃疡处，溃疡面较前增大。

图2 病例1治疗后两次胃镜复查注：2A～2D 7月23日胃镜检查。2A示食管假腔破口充血水肿好转；2B示假腔中上段组织水肿较前好转；2C示假腔下段（盲端）组织水肿仍明显，见脓性分泌物及食物残渣；2D示原溃疡部分已愈合，红色瘢痕期，组织略水肿。2E～2H 8月25日胃镜检查。2E示食管假腔破口充血水肿基本消失；2F示假腔中上段组织水肿基本消失；2G示食管下段组织发红，充血水肿较前明显好转；2H示溃疡愈合。

图3 病例1两次胃镜治疗及术后两次胃镜复查注：3A 9月8日Dual刀切开真、假腔隔膜术。3B～3D 9月15日啄木鸟刀切开剩余隔膜+圈套器切除食管部分黏膜术。3E～3F 9月22日胃镜检查。3E示食管可见再生黏膜，并可见黏膜下血管纹理，原隔膜切开部位组织发红，充血水肿，并可见少量脓性渗出物；3F示贲门黏膜粗糙，充血水肿，并可见脓性渗出物。3G～3H 10月26日胃镜检查。3G食管再生黏膜光滑，血管纹理可见；3H贲门黏膜光滑，充血水肿基本消失。

图4 病例2影像学及内镜诊治图片注：4A上消化道钡餐检查示黏膜粗糙，但未见造影剂外渗入胸腔，无证据证实食管瘘存在；4B胸部CT可见食管呈双腔样改变，假腔管径大于真腔；4C胃镜示食管壁黏膜破口，破口处黏膜未见明显发红，充血水肿不明显，黏膜隔膜将食管分成真、假腔；4D假腔内观察，可见多个黏膜破口，假腔内无充血水肿；4E假腔内黏膜桥形成；4F贲门-胃底-胃体黏膜缺损愈合后白色瘢痕形成；4G Dual刀切开黏膜隔膜；4H圈套器切除游离黏膜。

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